12 Contoh Surat Pernyataan dan Cara Membuatnya Lengkap 2022

Surat pernyataan seringkali dipergunakan untuk menyatakan sesuatu hal kepada orang lain dalam bentuk resmi. Isi dari surat pernyataan juga tidak boleh sembarangan diisi, namun harus sesuai dengan kenyataan mengenai pembuat surat pernyataan tersebut. Karena jika tidak, maka bisa saja akan menimbulkan masalah di kemudian hari.

Oleh karena itulah surat pernyataan menjadi hal yang sangat penting untuk dibuat, meskipun pada era sekarang ini penggunaan surat memang semakin minim. Tetapi tidak untuk surat pernyataan yang berguna sebagai dokumen yang dapat dipertanggung jawabkan.

Karena jika hanya dalam bentuk lisan saja, maka tentu tidak akan bisa dipegang dan tidak bisa dijadikan bukti untuk meminta pertanggung jawabkan.

Dan tidak dapat dipungkiri menemukan orang dengan kredibilitas tinggi yang benar-benar sesuai dengan pernyataan juga bukan  hal yang mudah.

Pengertian Surat Pernyataan

Surat pernyataan adalah salah satu jenis surat yang ditulis oleh seseorang untuk menyatakan diri  kepada orang lain yang pernah atau belum pernah melakukan suatu hal.

Selain itu ada juga yang mengartikan surat pernyataan adalah pernyataan tertulis yang berisi kemampuan atau kesanggupan seseorang individu atau kelompok untuk bersepakat melakukan apa yang ditulis dalam surat tersebut.

Umumnya surat pernyataan ini ada kaitannya dengan suatu peraturan atau hukum. Kemudian agar lebih kuatnya lagi dalam surat tersebut harus ada materai dan ditulis diatas kertas segel.

Surat ini sangat diperlukan misalnya bagi mereka yang ingin melamar suatu pekerjaan atau keluar dari suatu instansi atau perusahaan. Hal ini karena biasanya setiap perusahaan atau lembaga selalu menerapkan pembuatan surat pernyataan untuk masuk atau keluar dari pekerjaan tersebut.

Fungsi dan Manfaat Surat Pernyataan

Sebenarnya dengan adanya surat pernyataan ini dapat memberikan banyak sekali manfaat, baik itu untuk pembuat atau penerimanya. Nah, untuk lebih jelasnya lagi berikut beberapa manfaat adanya surat pernyataan.

1. Untuk Pembuat. Dengan membuat surat pernyataan ini, seorang pembuat surat tersebut akan memiliki alasan dan bukti bahwa ia memang bersungguh-sungguh untuk melakukan sesuai dengan apa yang telah ditulis.
2. Untuk Penerima. Dengan adanya surat pernyataan tersebut, penerima surat akan memiliki alasan atau bukti yang kuat untuk menuntut pertanggungjawaban kepada pihak yang menulis surat pernyataan tersebut jika ia mendapati sesuatu hal yang tidak sesuai dengan aturan atau keinginan.
3. Untuk pihak yang dinyatakan. Adanya surat pernyataan tersebut akan berguna sebagai penguat kondisi pihak yang tercantum dalam surat tersebut. Selain itu juga bisa dijadikan untuk banding apabila ada perkara yang tidak tepat.

Cara Membuat Surat Pernyataan

Dalam pembuatan surat pernyataan memanglah harus diperhatikan dengan baik dan tentunya dengan format penulisan yang benar sesuai dengan yang di atas. Adapun cara-caranya adalah sebagai berikut.

Pertama-tama tentukan terlebih dahulu tentang surat seperti apa yang ingin kita ditulis, mulai dari judul sampai penutupnya. Setelah semua telah ditentukan, silahkan kalian tulis kalimatnya pada surat pernyataan. Namun juga harus menggunakan kalimat yang baik dan benar sesuai dengan ejaan yang disempurnakan (EYD).

Namun alangkah baiknya jika penulisan surat pernyataan tersebut dengan menggunakan tulisan tangan, karena selain praktis juga akan lebih dipercaya oleh penerima. Pada penulisannya pun juga harus langsung pada pokok pembahasan, tujuannya adalah agar pada isi surat tersebut tidak terlalu panjang dan hendaknya disampaikan dengan tulisan yang jelas, tidak typo serta padat.

Contoh Surat Pernyataan

Contoh dari surat pernyataan sendiri sangat banyak, namun memiliki tujuan yang kurang lebih sama. Ada contoh surat pernyataan kesanggupan, surat pernyataan kerja, surat pernyataan menikah, surat pernyataan sikap, dan lain sebagainya. Semua isi dari surat pernyataan tersebut harus bisa dipertanggung jawabkan tanpa terkecuali, agar bisa memperoleh kepercayaan dari pihak ketiga.

Nah, bagi anda yang belum paham betul mengenai surat pernyataan, maka beberapa contoh di bawah ini mungkin akan berguna sebagai bahan referensi untuk anda.

Berikut 12 Contoh Surat Pernyataan yang dapat anda jadikan sebagai referensi:

1. Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah

Jika anda ingin melamar sebagai anggota TNI atau anggota Polisi, maka harus dipastikan terlebih dahulu kalau anda belum menikah. Hal ini sudah menjadi peraturan yang wajib untuk anda taati dan anda patuhi. Untuk membuktikan kesungguhan, maka anda bisa membuat surat pernyataan belum menikah seperti salah satu contoh di bawah ini.

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                             : Fanny Meisya
Jenis Kelamin              : Perempuan
Umur                             : 20 Tahun
Agama                           : Islam
Tempat/Tgl Lahir       : Jakarta/20/09/1998
Alamat                          : Jl. Perniagaan No. 123 Malang

Bersama dengan surat ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya  bahwa saya sampai saat belum pernah menikah dengan siapapun secara adat, hukum agama dan negara. Dan benar-benar masih bujang atau perjaka.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku.

Jakarta, 21 Februari 2018.
Yang Membuat Pernyataan,

Fanny Meisya

2. Contoh Surat Pernyataan Praktik Umum

Ketika ingin membuka sebuah tempat praktik kesehatan ataupun sejenisnya, mungkin saja anda akan diminta untuk membuat surat pernyataan oleh pihak atau dinas yang berwenang. Hal ini untuk membuktikan keseriusan anda dalam membuka praktik tersebut dan berhati – hati dalam penggunaan izin.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                 : Fajar M Sukmawijaya
NRP                   : 3457623
Alamat              : Jl. Maroko No. 123 Semarang
Telp.                  : 081483749485

Berkenaan dengan surat ini menyatakan bahwa dengan ini saya sebagai praktikum fisika menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sanggup dan bersedia mentaati peraturan yang berlaku pada praktikum rangkaian logika
2. Sanggup dan bersedia melaksanakan tugas yang diberikan oleh asisten pada praktikum fisika dengan sebaik-baiknya
3. Sanggup dan bersedia menerima sanksi atau peringatan apabila melanggaran aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada praktikum ini

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak lain.

Semarang, 21 Februari 2018
Yang Membuat Pernyataan,

Fajar M Sukmawijaya

3. Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Ijazah

Ijazah adalah selembar kertas sebagai bukti lulus dari sebuah sekolah ataupun perguruan tinggi. Dengan ijazah tersebut, maka anda akan diakui sudah lulus dari sebuah lembaga pendidikan tertentu, namun demikian juga sebaliknya. Jika anda tidak bisa menunjukkan ijazah, maka tentu tidak ada orang yang percaya kalau anda sudah lulus dari sekolah tersebut. Jika anda kehilangan ijazah, maka anda bisa membuat surat pernyataan kehilangan ijazah, lalu kemudian meminta pihak sekolah atau dinas pendidikan untuk mengeluarkan pengganti ijazah anda.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                               : Irman Rinaldi
Jenis Kelamin                : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir         : Medan/20/09/1995
Agama                             : Islam
Alamat                             : Jl. Pendidikan No. 123 Medan

Bersama dengan surat ini menerangkan bahwa saya benar-benar kehilangan Ijazah SMA Negeri 1 Medan, Tahun Lulus 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa rekayasa.

Medan, 21 Februari 2018
Yang Membuat Pernyataan,

Irman Rinaldi

4. Contoh Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua

Ketika anda membuat permohonan untuk menerima beasiswa dari sebuah sekolah ataupun perguruan tinggi dengan alasan kekurangan biaya, maka mungkin anda akan diminta untuk menunjukkan surat pernyataan penghasilan orang tua anda. Sebab kalau orang tua anda memiliki penghasilan yang tinggi, maka tentu saja anda tidak layak untuk mendapatkan beasiswa tersebut.

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                              : M Okky Taopik
Pekerjaan                      : Petani
Penghasilan/Bulan     : Rp. 2.500.000,-
Alamat                           : Jl. Suprapto No. 123 Malang

Dengan ini saya sampaikan pernyataan bahwa:

1. Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya/sejujurnya dan bertanggung jawab. kami bersedia di kenakan sanksi berupa dikeluarkan dari Universitas Negeri Yogyakarta jika dikemudian hari terbukti data yang diberikan tidak benar,
2. Jika ternyata kami memberikan keterangan yang tidak benar, saya siap untuk dituntut sesuai hukum yang berlaku.
3. Surat Pernyataan ini digunakan sebagai persyaratan Penerimaan Beassiswa di Universitas Negeri Yogyakarta Tahun Akademik 2017/2018.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dengan sebaik-baiknya.

Malang, 21 Februari 2018,
Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua Mahasiswa,

M Okky Taopik

5. Contoh Surat Pernyataan Kehilangan STNK Kendaraan Bermotor

Jika anda kehilangan STNK Kendaraan bermotor anda,maka tentu anda harus mengurus atau menerbitkan STNK baru lagi. Namun sebelum pihak samsat menerbitkan STNK baru, mungkin saja anda harus diminta untuk membuat surat pernyataan kalau STNK anda memang benar -benar sudah hilang. Maka untuk memenuhi persyaratan tersebut, anda bisa membuat surat pernyataan kehilangan STNK seperti di bawah ini.

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                            : Agung Rizky
Alamat                          : Jl.Setia Budi No.12 Jakarta
Jenis Kelamin             : Laki – Laki
Kebangsaan                : Indonesia
No.KTP                        : 894768976

Berkenaan dengan surat ini saya menyatakan telah kehilangan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) Bermotor pada hari Jum’at tanggal 16 Januari 2090.

Kendaraan                    : Yamaha Nmax
No. Rangka                  : 874568468476
No. Mesin                     : 4564564564
No. Polisi                      : Z423SSS
Atas Nama                    : Agung Rizky
Alamat                          : Jl.Setia Budi No.12, Jakarta

Dokumen tersebut hilang dalam perjalanan dari Jl.karangkates sampai dengan Jl.Bondansari.

Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar bisa digunakan untuk keperluan pengurusan STNK baru. Apabila nantinya ditemukan adanya keterangan yang tidak sesuai dengan surat ini maka saya siap menerima konsekuensinya.

Jakarta, 21 Februari 2018.
Yang Membuat Pernyataan,

Agung Rizky

6. Contoh Surat Pernyataan Pengunduran Diri

Ketika anda keluar dan berhenti dari sebuah perusahaan, maka ada baiknya agar anda memberikan surat pernyataan yang menyatakan kalau anda ingin keluar dan berhenti bekerja di perusahaan tersebut. Hal ini berguna untuk menjaga nama baik anda di hadapan rekan – rekan maupun atasan anda. Jika anda masih bingung cara membuatnya, maka anda bisa membuat surat pernyataan pengunduran diri seperti salah satu contoh berikut ini.

Malang, 21 Februari 2018

Yth,
Pimpinan PT Investa Jaya
Jl. Setia Budi No. 123 Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                 : Ferdy Afriadi
Alamat               : Jl. Kebenaran No.31, Malang
Jabatan             : Manajer pemasaran

Berkenaan dengan surat ini saya bermaksud mengajukan permohonan pengunduran diri dari Perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin pertanggal 25 Februari 2018. Demikianlah surat ini dengan sebenar-benarnya saya buat tanpa gangguan dan tekanan dari pihak manapun.

Terima kasih banyak atas bimbingan yang diberikan selama saya bekerja di PT Invest Jaya. saya ucapkan terima kasih atas perhatian bapak/ibu.

Hormat Saya,

Ferdy Afriadi

7. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Mengelola Dana

Ketika anda atau lembaga yang anda pimpin memperoleh dana bantuan, maka tentu akan ada salah satu atau beberapa orang yang bertanggung jawab atas dana tersebut. Nah, jika anda adalah salah satunya, maka tentu anda harus membuat surat pernyataan kesanggupan dalam mengelola dana bantuan, seperti di bawah ini.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGELOLA DANA

Yang Bertanda tangan di bawah ini:
Nama                             : Fera Fitria
NIP                                : 983475853
NUPTK                         : 34987349857
Pend. Terakhir            : D3 Politeknik Negeri Malang
Masa Kerja                   : 2018 – 2020

Menyatakan bersedia bertanggung jawab untuk menerima Block Grant Peningkatan Kualifikasi S1/D4  bagi Guru dari LPMP Sumatera Barat sejumlah Rp. 2.500.000,00 (dua juta lima ratus ribu rupiah). Saya berkomitmen menggunakan dana ini hanya untuk peningkatan Kualifikasi Akademik bagi guru ke jenjang S1/D4 di Universitas Negeri Malang masa studi tahun 2018.

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 21 Februari 2018
Penerima Bantuan,

Fera Fitria

8. Contoh Surat Pernyataan Sikap

Tidak hanya diungkapkan secara langsung, namun sikap anda juga bisa dinyatakan melalui surat pernyataan resmi. Misalnya saja ketika ketua RT di tempat anda tinggal membuat peraturan yang dirasa memberatkan, maka anda bisa membuat surat pernyataan sikap keberatan atas peraturan tersebut, tentunya dengan alasan yang masuk akal. Nah, berikut adalah salah satu contoh surat pernyataan sikap yang bisa anda contoh.

SURAT PERNYATAAN SIKAP

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuhu

Alhamdulillah washsholatu wassalamu ‘ala Rasulillah wa ‘ala aali wa ashabihi wamantabi’ahum biihsaanin ilaa yaumiddin

Melihat permasalahan mengenai piket jaga yang tidak kunjung selesai, kami sangat khawatir hal ini akan dapat menimbulkan kesenjangan sosial diantara warga dan tentunya tidak kita inginkan bersama. Oleh karena itu kami warga RT 42, RW 16 Perum Tosari Indah Persada memberikan pernyataan sikap sebagai berikut :

Kami yakin bahwa pemberlakuan piket jaga dan denda bagi yang absen itu sangat memberatkan beberapa warga yang dikuatkan oleh beberapa fakta dari ketidakhadiran mereka dan adanya warga yang tidak mau bayar.

Rencana penarikan dana keamanan sebesar Rp. 20.000 guna membayar tenaga keamanan yang hanya bersifat formalitas hal ini juga  kami anggap memberatkan dan kurang tepat.

Oleh karena itu kami mendesak saudara Ketua RT 42 untuk segera menghapus pemberlakuan piket jaga berikut dengan denda-dendanya, uang ganti keamanan, uang jimpitan dan penarikan dana-dana lain yang dianggap tidak penting.  Dengan demikian diharapkan dapat memberikan kenyamanan bagi setiap warga yang tinggal di lingkunngan RT 42.

Demikian pernyataan sikap ini dibuat sebagai wujud kasih sayang, saling menghormati diantara sesama dan menasehati dalam kebaikan dan kebenaran.

wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Kediri, 21 Februari 2018
Perwakilan RW 16,
Ketua RW 16,

Rifqy Luhung

9. Contoh Surat Pernyataan Diri

Ketika anda ingin melamar pekerjaan atau mendaftar di salah satu perguruan tinggi, mungkin saja anda akan diminta untuk meminta surat pernyataan diri. Surat pernyataan diri ini berisikan informasi mengenai diri anda sendiri, baik dari segi pekerjaan, status pernikahan, sampai dengan keterikatan dengan universitas atau perusahaan lain.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                             : Yana Mulyana
Tempat/Tgl Lahir       : Jakarta/20/09/1994
Agama                           : Islam
Pendidikan                   : S-1 Teknik Mesin
Alamat                           : Jl. Perniagaan No. 123 Jakarta

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Saat ini tidak memiliki ikatan dinas atau beasiswa jenis yang sama dari pihak Perguruan Tinggi Negeri maupun swasta.
2. Tidak pernah melakukan pelanggaran hukum/tindak pidana kriminal apapun yang menyebabkan saya dipenjara atau dikurung.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat ataupun dengan hormat, baik dari instansi pemerintahan maupun instansi swasta.
4. Tidak berstatus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses berdasarkan hukum dan aturan yang berlaku apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, 21 Februari 2018
Yang Membuat Pernyataan,

Yana Mulyana

10. Contoh Surat Pernyataan Penyesalan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        : Moch Rivan
No. Induk Siswa     : 3456
Kelas                         : XII IPA 2
Sekolah                     : SMA Negeri 2 Malang

Demikianlah saya buat dengan sebenar-benarnya surat pernyatan ini  agar bisa dimaklumi dan dimaafkan. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.Berkenaan surat ini saya menyatakan telah melanggar peraturan sekolah dengan membolos selama 1 bulan secara berturut-turut tertanggal 10 Januari 2018 hingga 20 Januari 2018. Dengan sadar Saya saya siap menerima hukuman dan mengakui bahwa kesalahan tersebut merupakan pelanggaran besar.

Malang, 21 Januari 2018
Hormat Saya

Moch Rivan

11. Contoh Surat Pernyataan Hutang

SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan si bawah ini:

Nama                   : Slamet Riyadi
No KTP               : 324354367832848
Alamat                 : Jl. Pramuka no.35 Trirenggo Bantul Yogyakarta

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya sudah melakukan peminjaman uang kepada saudara Sardi sebesar Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) pada tanggal 17 Juli 2018 dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut jatuh tempo pada tanggal 17 Desember 2018 atau dalam kurun waktu 5 (lima) bulan lagi.
2. Jika saya belum mempunyai kemampuan untuk mengembalikan pinjaman kepada saudara Sardi pada tanggal jatuh tempo tersebut.
3. Kepada saudara Sardi dimohon agar saya diberi keringanan bisa diberi perpanjangan hari bila hal itu terjadi,  untuk melunasi pinjaman selama 24 (dua puluh empat) hari lagi yang kelak akan jatuh tempo pada tanggal 14 Januari 2019.
4. Saya siap bertanggung jawab atas pinjaman saya itu secara hukum apabila saya masih belum mampu melunasi pinjaman tersebut sampai batas waktu yang ditentukan.

Demikianlah surat pertanyaan ini saya buat sebagaimana kenyataannya serta tanpa gangguan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Bantul, 17 Juli 2018

Slamet Riyadi

12. Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                        : Ryan Affriyan
Tempat dan tanggal lahir     : Tangerang, 10 Oktober 1995
Agama                                      : Islam
Alamat                                      : Jl. KH Hasyim Ashari No. 139 Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, Saya bersedia dituntut dipengadilan apabila jika saya melanggar yang tertulis dari surat ini Saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari Saya terbukti menggunakan narkoba atau terlibat maka pernyataan Saya tidak benar dan bersedia menerima konsekuensinya.

Tangerang, 12  Maret 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Riyan Affriyan

Kesimpulan dan Pentingnya Surat Pernyataan

Surat pernyataan memiliki peranan yang sangat penting dalam menyatakan sesuatu hal. Selain memiliki sifat yang resmi, surat pernyataan juga memiliki kekuatan hukum karena bisa dijadikan bukti otentik. Maka dari itu, isi dari surat pernyataan haruslah dibuat sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya.

Seperti kita ketahui, sekarang ini banyak orang yang tidak memiliki kredibilitas tinggi. Membuat pernyataan secara lisan, namun kenyataannya tidak sesuai dengan pernyataan yang diberikan. Maka disinilah fungsi dari surat pernyataan tersebut, yang harus sesuai dengan kenyataan.

Jika ingkar dari pernyataan lisan, maka pihak lain tentu tidak bisa berbuat apa – apa, karena tidak memiliki bukti atas pernyataan tersebut. Pembuat pernyataan juga bisa sesuka hati untuk mengingkari atau memutar balikkan fakta atas pernyataan yang dibuatnya.

Nah, dengan surat pernyataan secara tulisan ini, maka diharapkan tidak ada lagi hal demikian. Para pembuat pernyataan harus betul – betul memikirkan kebenaran dari pernyataan yang dibuatnya sendiri. Karena jika tidak, maka bukan tidak mungkin akan berurusan dengan hukum.